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SEGURO COMPLEMENTARIO
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CONDICIONES CRÓNICAS
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ALERGIAS
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IMPLANTES
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Clínica Alemana
UC Christus
Clínica Universidad de los Andes
Clínica MEDS
Clínica Las Condes
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Clínica Santa María
Red Salud
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MÉDICO
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NOMBRE DEL EXAMEN
CATEGORÍA
Neurología
Imagenología
ORL
Cardiología
Hematología
Infectología
Otro
CENTRO DE SALUD
— Seleccionar —
Clínica Alemana
UC Christus
Clínica Universidad de los Andes
Clínica MEDS
Clínica Las Condes
Clínica Bupa
Clínica Indisa
Clínica Santa María
Red Salud
Megasalud
Otra
MÉDICO
FECHA
VALOR
UNIDAD
REF. MÍN
REF. MÁX
ESTADO
Normal
Alto
Bajo
Negativo
No reactivo
Indeterminado
HALLAZGOS
IMPRESIÓN
RESULTADO
Normal
Alterado
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RUT
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
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Masculino
Femenino
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ESTADO CIVIL
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Casado/a
Conviviente
Divorciado/a
Viudo/a
ALTURA (cm)
PESO (kg)
GRUPO SANGUÍNEO
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A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
TELÉFONO
EMAIL DE CONTACTO
CALLE Y NUMERACIÓN
TIPO DE DOMICILIO
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Casa
Departamento
Oficina
Otro
NÚMERO DEPTO / OFICINA
REGIÓN
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Arica y Parinacota
Tarapacá
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Metropolitana
O'Higgins
Maule
Ñuble
Biobío
La Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Aysén
Magallanes
COMUNA
— selecciona región primero —
PREVISIÓN
— seleccionar —
Fonasa
Isapre
Sin previsión
DETALLE
— seleccionar —
SEGURO COMPLEMENTARIO
— seleccionar —
Bupa Chile
Consorcio
MetLife Chile
Mapfre
Liberty Seguros
HDI Seguros
Sura
Euroamérica
Principal
Confuturo
Vida Security
Zúrich
Otro
CONDICIONES CRÓNICAS / ANTECEDENTES
ALERGIAS
ACEPTA TRANSFUSIONES
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Sí
No
DONANTE DE ÓRGANOS
— seleccionar —
Sí
No
IMPLANTES METÁLICOS
DISCAPACIDADES
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Especialidad
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Médico General
Neurología
Cardiología
Traumatología
Dermatología
Oftalmología
Otorrinolaringología
Gastroenterología
Endocrinología
Reumatología
Urología
Ginecología
Psiquiatría
Psicología
Kinesiología
Nutrición
Otra
Clínica / Centro
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Clínica Alemana
Clínica Las Condes
Clínica Bupa
Clínica U. de los Andes
Clínica Dávila
Clínica Tabancura
Clínica INDISA
Clínica Santa María
MEDS
Hospital Clínico U. Chile
Hospital UC Christus
Hospital San Borja
Hospital Sótero del Río
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Otra
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2ª dosis
3ª dosis
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Sí
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Omnívoro
Vegetariano
Vegano
Pescetariano
Carnívoro
Sin gluten
Sin lactosa
Otro
ACTIVIDAD FÍSICA
TIPO DE DEPORTE
FRECUENCIA (veces/semana)
— seleccionar —
0 — Sedentario
1-2 veces
3-4 veces
5-6 veces
Diario
INTENSIDAD
— seleccionar —
Baja
Moderada
Alta
EXPOSICIÓN AL SOL
FRECUENCIA
— seleccionar —
Rara / Mínima
Moderada
Diaria
PROTECTOR SOLAR
— seleccionar —
Siempre
A veces
Nunca
BIENESTAR MENTAL
MEDITACIÓN
— seleccionar —
No practica
Ocasional
Regular
Diaria
TERAPIA PSICOLÓGICA
— seleccionar —
No
Sí, ocasional
Sí, regular
HORAS DE SUEÑO (promedio)
— seleccionar —
Menos de 5h
5-6h
7-8h
Más de 8h
CALIDAD DEL SUEÑO
— seleccionar —
Mala
Regular
Buena
Muy buena
VIDA SOCIAL
FRECUENCIA DE ACTIVIDADES SOCIALES
— seleccionar —
Muy escasa
Ocasional
Regular
Frecuente
RED DE APOYO
— seleccionar —
Escasa
Moderada
Sólida
ALCOHOL
FRECUENCIA
— seleccionar —
Nunca
Ocasional
Semanal
Diario
CANTIDAD
— seleccionar —
Baja
Moderada
Alta
TABACO
ESTADO
— seleccionar —
Nunca fumó
Ex fumador
Fumador activo
CANTIDAD / DÍA
CONSUMO DE AGUA
CONSUMO DIARIO
CANNABIS / SUSTANCIAS
FRECUENCIA
— seleccionar —
Nunca
Ocasional
Regular
Diario
ESTADO
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Activo
Suspendido
Nunca
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NOMBRE
PRINCIPIO ACTIVO
CATEGORÍA
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Medicamento
Vitamina / Suplemento
Homeopático / Natural
Otro
DOSIS
PRESENTACIÓN
— seleccionar —
Comprimido
Cápsula
Jarabe
Inyectable
Parche
Gotas
Supositorio
Crema / Ungüento
Otro
CANTIDAD POR TOMA
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1/4
1/2
1
1 1/2
2
3
Según indicación
MOMENTO DEL DÍA
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Mañana (AM)
Mediodía
Tarde
Noche (PM)
Mañana y Noche
Con cada comida
En ayunas
Según necesidad
FRECUENCIA
— seleccionar —
1 vez al día
2 veces al día
3 veces al día
Cada 8 horas
Cada 12 horas
Días alternos
Semanal
Según necesidad
MÉDICO QUE LO INDICÓ
DESDE
ESTADO
Activo
Suspendido
HASTA
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RUT MÉDICO
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